Les remboursements par types de dépenses de santé

Chaque Français cotisant à la Sécurité Sociale a accès à l'Assurance Maladie qui permet aux malades d'être remboursés pour leurs frais de santé.

La Sécurité Sociale ne prend jamais en charge la totalité des dépenses, elle ne rembourse qu'une partie, de l'ordre de 70% généralement fixé par l'Etat: il s'agit de la base de remboursement. À l'exception de certaines personnes, qui sont intégralement couvertes comme par exemple, les bénéficiaires de la CMU-C. Pour la partie que la Sécurité Sociale ne prend pas en charge, soit les 30% environ, le patient doit payer de sa poche, ou souscrire une complémentaire santé afin qu'elle lui rembourse cette partie. Tout ceci est basé sur un accord signé entre la Sécurité Sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales, afin de pouvoir établir à quelle hauteur s'élèveraient les remboursements de l'Assurance maladie. 

Prenons l'exemple d'une visite chez le médecin traitant:

Une consultation coûte 23€. Ainsi 70% est remboursé par la sécurité sociale et les 30% restants, par sa mutuelle.

Cependant, si la consultation est de 26€, l'Assurance maladie remboursera tout de même sur la base de 23€. 

Rappelons que pour être pris en charge, avoir un médecin traitant attitré est une des conditions. 

De plus, le coût d'une consultation dépend de plusieurs facteurs:

    - le médecin consulté est spécialiste ou généraliste

    - il s'agit d'un enfant âgé de moins de 16 ans

    - le patient est bénéficaire d'une prise en charge à 100%

    - le patient possède la CMU-C

•  La consultation médicale d'un enfant dépend de règles bien spécifiques, et plus particulièrement, si le médecin est un généraliste ou bien si il s'agit d'un spécialiste tel qu'un pédiatre.

Notons qu'un enfant âgé de moins d'un an sera pris en charge à 100% par la sécurité sociale, sans prendre en compte la situation des parents.

• Les coûts d'hospitalisation sont remboursés par la sécurité sociale à 80%. Etant donné qu'il s'agit de soins non conventionnés, ils sont plus chers, ce qui explique que les complémentaires santé remboursent la plupart du temps uniquement une partie des frais restants.

• Les médicaments figurants sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables sont pris en charge par la sécurité sociale.

Ils peuvent être remboursés s'ils sont prescrits sur une ordonnance, avec parfois une durée de traitement.

• Les frais aux urgences sont pris en charge à 100%.

• D'autres soins médicaux tels que le transport de patient d'un lieu hospitalier à un autre, ou bien des cures thermales, peuvent également être en partie remboursé par la sécurité sociale.

Ainsi, nous observons que la Sécurité Sociale permet aux Français de bénéficier de nombreux remboursements dans divers services de santé.

        Les différents secteurs:

Ainsi, en référence à la convention médicale (ensemble de textes qui régit les liens entre les médecins libéraux et l'assurance maladie), deux catégories de médecins se distinguent. Les médecins conventionnés et les médecins non-conventionnés.

      Les médecins conventionnés:

Les médecins conventionnés sont signataires de la convention médicale.

Ceux du secteur 1 pratiquent les tarifs de base de la Sécurité sociale et font donc partie des moins chers. Ces tarifs ne peuvent être dépassés, sauf dans deux cas :

- exigence exceptionnelle de la part des patients, s'agissant de l'horaire ou du lieu de la consultation: visite en urgence, consultation en dehors des horaires normaux, consultation le week-end.. 

- non-respect du parcours de soins (par exemple le fait de ne pas avoir déclaré son médecin traitant).  

Exemple: Monsieur X se rend à une consultation chez son médecin généraliste. Voici l'explication de ses dépenses et des remboursement auxquels il va avoir droit:

La participation forfaitaire de 1 € a pour but de préserver notre système de santé. Elle s'applique sur les consultations ou actes réalisés par un médecin, sur les examens radiologiques et les analyses de biologies médicales. Les personnes concernées sont celles âgées de plus de 18 ans.

Ceux du secteur 2 déterminent librement leurs honoraires. Ils peuvent donc être supérieurs au tarif de remboursement par l'assurance maladie. Bien qu'ils pratiquent des tarifs libres, ils restent malgré tout élaborés avec ''tact et mesure'' selon les critères imposés par la convention médicale. Leurs dépassements d'honoraires sont donc permanents mais limités.

 Les médecins non-conventionnés 

Certains médecins se sont opposés à la signature de la convention médicale. Ils sont dit ''non-conventionnés'' ou appartenant au secteur 3. Ils pratiquent des tarifs totalement libres à dépassements d'honoraires souvent excessifs. La caisse d'assurance maladie ne rembourse donc aucun frais.